Imię i nazwisko uczestnika:

Data urodzenia uczestnika:

Wiek kandydata:

Miejsce urodzenia uczestnika:

PESEL kandydata (w przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):

Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego 1:

Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego 2:

Adres miejsca zamieszkania rodziców i uczestnika, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres miejsca zamieszkania uczestnika:

Adres e-mail rodzica lub opiekuna prawnego 1, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres e-mail kandydata (na ten adres zostanie wysłane potwierdzenie):

Adres e-mail rodzica lub opiekuna prawnego 2:

Numer telefonu rodzica lub opiekuna prawnego 1, a w przypadku kandydata pełnoletniego - numer telefonu kandydata:

Numer telefonu rodzica lub opiekuna prawnego 2:

Proszę o przyjęcie do Ośrodka Rekreacji i Rehabilitacji Konnej "Tabun" - filii MDK "DH" przy ul. Reymonta 18 w Krakowie. Zobowiązuję się przestrzegać zasad i regulaminów ORiRK „Tabun”.

Rozpoznanie lekarskie:

Dziecko siedzi samodzielnie	TAK NIE
Dziecko chodzi samodzielnie	TAK NIE
Dziecko ma kontrolę głowy	TAK NIE
Wzrost
Waga

Informacje, które rodzic (opiekun prawny) uważa za istotne dla zapewnienia dziecku podczas pobytu w ORiRK „Tabun” właściwej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych dotyczące:

• diety:
• rozwoju psychofizycznego:

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w zajęciach dostępny jest na stronie www.mdk-dh.krakow.pl

Kraków, dnia 10.06.2026
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego kandydata o wykorzystaniu wizerunku

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego/mojego dziecka w materiałach fotograficznych i filmowych, a także wytworów artystycznych powstałych w trakcie zajęć, na stronie internetowej, profilu na Facebooku, wystawach oraz w innych formach promujących działalność Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”. Podpis

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dot. zapoznania się ze standardami ochrony małoletnich

Oświadczam, iż zapoznałem się ze Standardami Ochrony Małoletnich w Młodzieżowym Domu Kultury „Dom Harcerza” (dostępne na portierni MDK DH oraz na stronie https://www.mdk-dh.krakow.pl/pomoc-i-porady) Podpis

Oświadczenie rodzica/opiekuna o ochronie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru (zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony danych osobowych). Podpis

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych podawanych w procesie rekrutacji na zajęcia oświatowo-wychowawcze jest Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza”, ul. Reymonta 18, 30-059 Kraków.

Informujemy, że:

1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do przekazanych danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.
2. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres, w którym dziecko jest uczestnikiem zajęć przez nas realizowanych lub przez okres 1 roku w przypadku gdy kandydat nie zostanie zakwalifikowany na uczestnika zajęć. Dane osobowe będą przechowywane również w oparciu o jednolity rzeczowy wykaz akt określony przez dyrektora placówki oświatowo - wychowawczej w porozumieniu z Naczelnym Dyrektorem Archiwów Państwowych klasyfikującym i kwalifikującym dokumentację placówki na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
3. Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty, z którymi zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w celu realizacji określonych celów. Ponadto odbiorcami mogą być organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.
4. W każdym przypadku gdy uznasz, że przekazane dane są przetwarzanie nieprawidłowo masz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
5. Podstawę prawną przetwarzania danych stanowi ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Uchwała nr lxxv/1835/17 Rady Miasta Krakowa z dnia 14 czerwca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego na zajęcia rozwijające zainteresowania lub rozwijające uzdolnienia organizowane w samorządowych placówkach oświatowo – wychowawczych: pałacach młodzieży, młodzieżowych domach kultury i międzyszkolnych ośrodkach sportowych prowadzonych przez Gminę Miejską Kraków oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów.
6. Podanie danych osobowych, które zostały określone w przepisach prawa jest obowiązkowe. Brak ich podania uniemożliwia przeprowadzenie procesu rekrutacji i nie pozwala na zakwalifikowanie kandydata na zajęcia oświatowo – wychowawcze.

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: adres pocztowy – ul. Wielopole 17a, 31-072 Kraków, adres e-mail: inspektor6@mjo.krakow.pl

Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie MDK "DH"
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych

Kraków, dnia 10.06.2026
Podpis rodzica/opiekuna prawnego:

KRYTERIA UWZGLĘDNIANE W I ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

Zgodnie z art. 131 i art. 144 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 poz. 59)

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej rubryki

(potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni)

Kryteria mają jednakową wartość.

KRYTERIA OBOWIĄZUJĄCE W II ETAPIE REKRUTACJI DO MDK DH

NA PODSTAWIE UCHWAŁY NR LXXV/1835/17 RADY MIASTA KRAKOWA z dnia 14 czerwca 2017 r.

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni po przeprowadzeniu I etapu postępowania rekrutacyjnego)

Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia kryteriów są odpowiednio:

• Kserokopia Krakowskiej Karty Rodzinnej 3+
• Zaświadczenie o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta
• Dokument poświadczający zatrudnienie (od każdego z rodziców): zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUS-em lub Urzędem Skarbowy, itp./zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o stacjonarnym systemie studiów
• Dokument potwierdzający osiągnięcia kandydata w dziedzinie/ dyscyplinie, w której placówka organizuje zajęcia
• Zaświadczenie wydane przez podmiot, w którym kandydat realizował działalność społeczną, w tym –wolontariat
• Oświadczenie o tym, że wybrane zajęcia odbywają się najbliżej miejsca zamieszkania kandydata

Wysyłka powyższych dokumentów na wyraźną prośbę MDK DH!

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 10.06.2026
Podpis rodzica/opiekuna prawnego: