Imię i nazwisko uczestnika:

Data urodzenia uczestnika:

Wiek kandydata:

Miejsce urodzenia uczestnika:

PESEL kandydata (w przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):

Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego 1:

Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego 2:

Adres miejsca zamieszkania rodziców i uczestnika, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres miejsca zamieszkania uczestnika:

Adres e-mail rodzica lub opiekuna prawnego 1, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres e-mail kandydata (na ten adres zostanie wysłane potwierdzenie):

Adres e-mail rodzica lub opiekuna prawnego 2:

Numer telefonu rodzica lub opiekuna prawnego 1, a w przypadku kandydata pełnoletniego - numer telefonu kandydata:

Numer telefonu rodzica lub opiekuna prawnego 2:

Proszę o przyjęcie do Ośrodka Rekreacji i Rehabilitacji Konnej "Tabun" - filii MDK "DH" przy ul. Reymonta 18 w Krakowie. Zobowiązuję się przestrzegać zasad i regulaminów ORiRK „Tabun”.

Prosimy zaznaczyć stopień zaawansowania jeździeckiego:
zajęcia dla początkujących (na lonży)
samodzielne prowadzenie konia w stępie i kłusie
umiejętność jazdy galopem
skoki przez przeszkody
posiada odznakę jeździecką brązową/srebrną

Oświadczam, że:

• Wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach jeździeckich w Ośrodku Rekreacji i Rehabilitacji Konnej „Tabun” w roku szkolnym 2025/26.
• Zobowiązuję się dopilnować jego/jej regularnego uczęszczania na zajęcia, zgodnie z programem.
Równocześnie zobowiązuję się przestrzegać wszystkich terminów i ustaleń organizatora.
• Zdaję sobie sprawę z następstw nieszczęśliwych wypadków, które mogą się zdarzyć podczas jazdy konnej.
• Zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem obowiązującymi w ORiRK „Tabun” i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w zajęciach dostępny jest na stronie www.tabun.com.pl lub www.mdk-dh.krakow.pl
• Stan zdrowia mojego dziecka/mój pozwala na uczestnictwo w zajęciach jeździeckich i udział w rekreacyjnych zawodach jeździeckich.
• Zdaję sobie sprawę, że poza godzinami zajęć swojej grupy, dzieci przebywają na terenie ORiRK „Tabun” na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych.
• Wyrażam zgodę na wyjazdy mojego dziecka w teren, poza obszar ośrodka podczas zajęć jazdy konnej.
• Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zawodach jeździeckich i innych imprezach organizowanych przez nasz Ośrodek.
• Przyjmuję do wiadomości, że składki na Radę Rodziców powinny zostać dokonane na początku każdego miesiąca przelewem na konto 94 1020 2906 0000 1502 0356 7658 z imieniem i nazwiskiem uczestnika i terminem zajęć. Harmonogram jest płatny z góry na początku każdego miesiąca. W przypadku nieobecności uczestnika składki nie są zwracane ( z wyjątkiem szczególnych okoliczności rozpatrywanych indywidualnie, np. poważnej choroby lub innych wypadków losowych oraz poświadczonego wyjazdu na „Zieloną szkołę”).
• Nieusprawiedliwiona absencja na zajęciach trwająca dłużej niż miesiąc upoważnia nauczyciela do skreślenia z listy uczestników zajęć.
• Przyjmuję do wiadomości, iż jestem zobligowany do sprawowania opieki nad moim dzieckiem pomiędzy zajęciami na terenie MDK „Dom Harcerza” i zobowiązuję się do dopilnowania, aby w tym czasie moje dziecko nie stwarzało zagrożenia dla siebie, dla otoczenia i dla innych osób.

Kraków, dnia 15.09.2025
Podpis uczestnika lub rodzica/opiekuna prawnego:

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego/pełnoletniego kandydata o wykorzystaniu wizerunku

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego/mojego dziecka w materiałach fotograficznych i filmowych, a także wytworów artystycznych powstałych w trakcie zajęć, na stronie internetowej, profilu na Facebooku, wystawach oraz w innych formach promujących działalność Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”. Podpis

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dot. zapoznania się ze standardami ochrony małoletnich

Oświadczam, iż zapoznałem się ze Standardami Ochrony Małoletnich w Młodzieżowym Domu Kultury „Dom Harcerza” (dostępne na portierni MDK DH oraz na stronie https://www.mdk-dh.krakow.pl/pomoc-i-porady) Podpis

Oświadczenie rodzica/opiekuna o ochronie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru (zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony danych osobowych). Podpis

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych podawanych w procesie rekrutacji na zajęcia oświatowo-wychowawcze jest Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza”, ul. Reymonta 18, 30-059 Kraków.

Informujemy, że:

1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do przekazanych danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.
2. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres, w którym dziecko jest uczestnikiem zajęć przez nas realizowanych lub przez okres 1 roku w przypadku gdy kandydat nie zostanie zakwalifikowany na uczestnika zajęć. Dane osobowe będą przechowywane również w oparciu o jednolity rzeczowy wykaz akt określony przez dyrektora placówki oświatowo - wychowawczej w porozumieniu z Naczelnym Dyrektorem Archiwów Państwowych klasyfikującym i kwalifikującym dokumentację placówki na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
3. Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty, z którymi zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w celu realizacji określonych celów. Ponadto odbiorcami mogą być organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.
4. W każdym przypadku gdy uznasz, że przekazane dane są przetwarzanie nieprawidłowo masz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
5. Podstawę prawną przetwarzania danych stanowi ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Uchwała nr lxxv/1835/17 Rady Miasta Krakowa z dnia 14 czerwca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego na zajęcia rozwijające zainteresowania lub rozwijające uzdolnienia organizowane w samorządowych placówkach oświatowo – wychowawczych: pałacach młodzieży, młodzieżowych domach kultury i międzyszkolnych ośrodkach sportowych prowadzonych przez Gminę Miejską Kraków oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów.
6. Podanie danych osobowych, które zostały określone w przepisach prawa jest obowiązkowe. Brak ich podania uniemożliwia przeprowadzenie procesu rekrutacji i nie pozwala na zakwalifikowanie kandydata na zajęcia oświatowo – wychowawcze.

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: adres pocztowy – ul. Wielopole 17a, 31-072 Kraków, adres e-mail: inspektor6@mjo.krakow.pl

Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie MDK "DH"
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych

Kraków, dnia 15.09.2025
Podpis rodzica/opiekuna prawnego:

KRYTERIA OBOWIĄZUJĄCE W II ETAPIE REKRUTACJI DO MDK DH

NA PODSTAWIE UCHWAŁY NR LXXV/1835/17 RADY MIASTA KRAKOWA z dnia 14 czerwca 2017 r.

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni po przeprowadzeniu I etapu postępowania rekrutacyjnego)

Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia kryteriów są odpowiednio:

• Kserokopia Krakowskiej Karty Rodzinnej 3+
• Zaświadczenie o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta
• Dokument poświadczający zatrudnienie (od każdego z rodziców): zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUS-em lub Urzędem Skarbowy, itp./zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o stacjonarnym systemie studiów
• Dokument potwierdzający osiągnięcia kandydata w dziedzinie/ dyscyplinie, w której placówka organizuje zajęcia
• Zaświadczenie wydane przez podmiot, w którym kandydat realizował działalność społeczną, w tym –wolontariat
• Oświadczenie o tym, że wybrane zajęcia odbywają się najbliżej miejsca zamieszkania kandydata

Wysyłka powyższych dokumentów na wyraźną prośbę MDK DH!

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 15.09.2025
Podpis rodzica/opiekuna prawnego: