WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA
ZAPISY UZUPEŁNIAJĄCE OD 17.08.2022 g. 8:00

MDK „DOM HARCERZA”

Kraków, ul. Reymonta 18
PROWADZONE NA TERENIE SZKÓŁ
W ROKU SZKOLNYM 2022/23

Pracownia - klub - sekcja:
Zajęcia fotograficzne
Zajęcia plastyczne

Imię i nazwisko kandydata:

Data i miejsce urodzenia  kandydata:

PESEL kandydata (w przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):

Imiona i nazwiska rodziców kandydata:

Adres miejsca zamieszkania kandydata i rodziców, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres zamieszkania kandydata:

Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata:

NUMERY TELEFONÓW do rodziców:

matka lub prawna opiekunka:

ojciec lub prawny opiekun:

Nazwa Szkoły/Przedszkola, klasa (IX 2022)

Proszę o przyjęcie na zajęcia prowadzone na terenie szkoły przez nauczyciela Młodzieżowego Domu Kultury "Dom Harcerza" przy ul. Reymonta 18 w Krakowie. Zobowiązuję się przestrzegać zasad i regulaminów MDK DH.
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w zajeciach dostępny jest na stronie www.mdk-dh.krakow.pl


podpis rodzica lub opiekuna prawnego kandydata lub kandydata pełnoletniego



Oświadczenie rodzica/opiekuna/uczestnika pełnoletniego o wykorzystaniu wizerunku

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego/mojego dziecka w materiałach fotograficznych i filmowych, a także wytworów artystycznych powstałych w trakcie zajęć, na stronie internetowej, profilu na Facebooku, wystawach oraz w innych formach promujących działalność Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”.


Podpis

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych podawanych w procesie rekrutacji na zajęcia oświatowo-wychowawcze jest Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza”, ul. Reymonta 18, 30-059 Kraków.

Informujemy, że:

  1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do przekazanych danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się wyłącznie na podstawie Twojej zgody to masz prawo w dowolnym momencie wycofać udzieloną zgodę, przy czym jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tejże zgody przed jej wycofaniem (dotyczy zgody na wykorzystanie wizerunku).
  2. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres, w którym dziecko jest uczestnikiem zajęć przez nas realizowanych lub przez okres 1 roku w przypadku gdy kandydat nie zostanie zakwalifikowany na uczestnika zajęć. Dane osobowe będą przechowywane również w oparciu o jednolity rzeczowy wykaz akt określony przez dyrektora placówki oświatowo - wychowawczej w porozumieniu z Naczelnym Dyrektorem Archiwów Państwowych klasyfikującym i kwalifikującym dokumentację placówki na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
  3. Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty, z którymi Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza” zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w celu realizacji określonych celów. Ponadto odbiorcami mogą być organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.
  4. W każdym przypadku gdy uznasz, że przekazane dane są przetwarzanie nieprawidłowo masz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
  5. Podstawę prawną przetwarzania danych stanowi ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Uchwała nr lxxv/1835/17 Rady Miasta Krakowa z dnia 14 czerwca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego na zajęcia rozwijające zainteresowania lub rozwijające uzdolnienia organizowane w samorządowych placówkach oświatowo – wychowawczych: pałacach młodzieży, młodzieżowych domach kultury i międzyszkolnych ośrodkach sportowych prowadzonych przez Gminę Miejską Kraków oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów.
  6. Dane osobowe dotyczące wykorzystania wizerunku zbierane są na podstawie wyrażonej zgody, zgodnie z art. 6 ust.1 lit a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) w celu promocji Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”.
  7. Podanie danych osobowych, które zostały określone w przepisach prawa jest obowiązkowe. Brak ich podania uniemożliwia przeprowadzenie procesu rekrutacji i nie pozwala na zakwalifikowanie kandydata na zajęcia oświatowo – wychowawcze.

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: adres pocztowy – ul. Wielopole 17a, 31-072 Kraków, adres e-mail: inspektor6@mjo.krakow.pl

Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie szkoły
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

KRYTERIA UWZGLĘDNIANE W I ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

Zgodnie z art. 131 i art. 144 Ustaw z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 poz. 59)

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(wypełnienie nie jest obowiązkowe, ale potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni)

KRYTERIA
Wielodzietność rodziny kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność jednego z rodzicow kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność obojga rodzicow kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata TAK / NIE
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie TAK / NIE
Objęcie kandydata pieczą zastępczą TAK / NIE

Kryteria mają jednakową wartość.

KRYTERIA OBOWIĄZUJĄCE W II ETAPIE REKRUTACYJI DO MDK "DH" NA PODSTAWIE UCHWAŁY NR LXXV/1835/17 RADY MIASTA KRAKOWA

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(wypełnienie nie jest obowiązkowe, ale potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni po przeprowadzeniu I etapu postępowania rekrutacyjnego)

KRYTERIA
Kandydat jest objęty Krakowską Kartą Rodzinną 3+ (15 pkt) TAK / NIE
Kandydat jest członkiem rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny (10 pkt) TAK / NIE
Kandydat obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym (10 pkt) TAK / NIE
Kandydat posiada udokumentowane osiągnięcia w dziedzinace/dyscyplinie, w której zajęcia organizowane są w placówce (5 pkt) TAK / NIE
Kandydat prowadzi/realizuje działalność społeczną, w tym na rzecz środowiska szkolnego, a w szczególności w formie wolontariatu (5 pkt) TAK / NIE
Placówka, o przyjęcie do której ubiega się kandydat jest najbliżej położoną od miejsca zamieszkania kandydata publiczną placówką oświatowo-wychowawczą prowadzącą wybrane zajęcia (5 pkt) TAK / NIE

Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia kryteriów są odpowiednio:

REGULAMIN UCZESTNIKA ZAJĘĆ MŁODZIEŻOWEGO DOMU KULTURY „DOM HARCERZA”

Uczestnik zajęć Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza” w Krakowie prowadzonych na terenie szkoły zobowiązany jest:

  1. Przychodzić na zajęcia regularnie i punktualnie, nieobecność każdorazowo usprawiedliwiać.
  2. Odnosić się z szacunkiem do nauczycieli i innych pracowników.
  3. W czasie zajęć nie przeszkadzać innym i jak najwięcej z tych zajęć samemu korzystać.
  4. Dbać o czystość osobistą, o czystość i porządek w pracowni i całym budynku.
  5. Szanować i chronić narzędzia, materiały i urządzenia. Szanować rzeczy własne i kolegów/koleżanek.
  6. Dbać o honor placówki.
  7. Uczestniczyć w prezentacji osiągnięć swoich i pracowni (klubu, sekcji).

Zapoznałem się z regulaminem MDK „DH”

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego:

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych: