WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA ZAJĘCIA
Hipoterapii i rehabilitacji
w Ośrodku Rekreacji i Rehabilitacji Konnej "TABUN"
Kraków, ul. Kosmowskiej 12
w roku szkolnym 2022/23

ZAPISY UZUPEŁNIAJĄCE OD 17.08.2022 g. 8:00

Imię i nazwisko kandydata:

Data i miejsce urodzenia  kandydata:

PESEL kandydata (w przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):

Imiona i nazwiska rodziców kandydata:

Adres miejsca zamieszkania kandydata i rodziców, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres zamieszkania kandydata:

Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata:

NUMERY TELEFONÓW do rodziców:

matka lub prawna opiekunka:

ojciec lub prawny opiekun:

Nazwa Szkoły/Przedszkola, klasa (IX 2022)

Proszę o przyjęcie do Ośrodka Rekreacji i Rehabilitacji Konnej "Tabun" - filii MDK "DH" przy ul. Reymonta 18 w Krakowie. Regulamin rekrutacji i uczesnictwa w zajęciach dostęny jest na stronie www.mdk-dh.krakow.pl


podpis rodzica lub opiekuna prawnego kandydata lub kandydata pełnoletniego

Rozpoznanie lekarskie:
Dziecko siedzi samodzielnie TAK / NIE
Dziecko chodzi samodzielnie TAK / NIE
Dziecko ma kontrolę głowy TAK / NIE
Wzrost
Waga


Uwagi dotyczące stanu psychofizycznego dziecka:



Oświadczenie rodzica/opiekuna/uczestnika pełnoletniego o wykorzystaniu wizerunku

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego/mojego dziecka w materiałach fotograficznych i filmowych, a także wytworów artystycznych powstałych w trakcie zajęć, na stronie internetowej, profilu na Facebooku, wystawach oraz w innych formach promujących działalność Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”.


Podpis

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych podawanych w procesie rekrutacji na zajęcia oświatowo-wychowawcze jest Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza”, ul. Reymonta 18, 30-059 Kraków.

Informujemy, że:

  1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do przekazanych danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się wyłącznie na podstawie Twojej zgody to masz prawo w dowolnym momencie wycofać udzieloną zgodę, przy czym jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tejże zgody przed jej wycofaniem (dotyczy zgody na wykorzystanie wizerunku).
  2. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres, w którym dziecko jest uczestnikiem zajęć przez nas realizowanych lub przez okres 1 roku w przypadku gdy kandydat nie zostanie zakwalifikowany na uczestnika zajęć. Dane osobowe będą przechowywane również w oparciu o jednolity rzeczowy wykaz akt określony przez dyrektora placówki oświatowo - wychowawczej w porozumieniu z Naczelnym Dyrektorem Archiwów Państwowych klasyfikującym i kwalifikującym dokumentację placówki na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
  3. Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty, z którymi Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza” zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w celu realizacji określonych celów. Ponadto odbiorcami mogą być organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.
  4. W każdym przypadku gdy uznasz, że przekazane dane są przetwarzanie nieprawidłowo masz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
  5. Podstawę prawną przetwarzania danych stanowi ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Uchwała nr lxxv/1835/17 Rady Miasta Krakowa z dnia 14 czerwca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego na zajęcia rozwijające zainteresowania lub rozwijające uzdolnienia organizowane w samorządowych placówkach oświatowo – wychowawczych: pałacach młodzieży, młodzieżowych domach kultury i międzyszkolnych ośrodkach sportowych prowadzonych przez Gminę Miejską Kraków oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów.
  6. Dane osobowe dotyczące wykorzystania wizerunku zbierane są na podstawie wyrażonej zgody, zgodnie z art. 6 ust.1 lit a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) w celu promocji Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”.
  7. Podanie danych osobowych, które zostały określone w przepisach prawa jest obowiązkowe. Brak ich podania uniemożliwia przeprowadzenie procesu rekrutacji i nie pozwala na zakwalifikowanie kandydata na zajęcia oświatowo – wychowawcze.

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: adres pocztowy – ul. Wielopole 17a, 31-072 Kraków, adres e-mail: inspektor6@mjo.krakow.pl

Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie MDK "DH"
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

KRYTERIA UWZGLĘDNIANE W I ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

Zgodnie z art. 131 i art. 144 Ustaw z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 poz. 59)

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(wypełnienie nie jest obowiązkowe, ale potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni)

KRYTERIA
Wielodzietność rodziny kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność jednego z rodzicow kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność obojga rodzicow kandydata TAK / NIE
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata TAK / NIE
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie TAK / NIE
Objęcie kandydata pieczą zastępczą TAK / NIE

Kryteria mają jednakową wartość.

KRYTERIA OBOWIĄZUJĄCE W II ETAPIE REKRUTACYJI DO MDK "DH" NA PODSTAWIE UCHWAŁY NR LXXV/1835/17 RADY MIASTA KRAKOWA

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(wypełnienie nie jest obowiązkowe, ale potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni po przeprowadzeniu I etapu postępowania rekrutacyjnego)

KRYTERIA
Kandydat jest objęty Krakowską Kartą Rodzinną 3+ (15 pkt) TAK / NIE
Kandydat jest członkiem rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny (10 pkt) TAK / NIE
Kandydat obojga rodziców pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym (10 pkt) TAK / NIE
Kandydat posiada udokumentowane osiągnięcia w dziedzinace/dyscyplinie, w której zajęcia organizowane są w placówce (5 pkt) TAK / NIE
Kandydat prowadzi/realizuje działalność społeczną, w tym na rzecz środowiska szkolnego, a w szczególności w formie wolontariatu (5 pkt) TAK / NIE
Placówka, o przyjęcie do której ubiega się kandydat jest najbliżej położoną od miejsca zamieszkania kandydata publiczną placówką oświatowo-wychowawczą prowadzącą wybrane zajęcia (5 pkt) TAK / NIE

Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia kryteriów są odpowiednio:

Oświadczam, że:

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego:

Regulamin Sekcji Rehabilitacji i Hipoterapii Ośrodka Rekreacji i Rehabilitacji Konnej „TABUN”

  1. Dzieci przebywające na terenie ORiRK „Tabun” muszą być pod ciągłym nadzorem rodziców lub opiekunów.
  2. Do stajni można wchodzić tylko za wiedzą i zgodą instruktorów. Zabronione jest samodzielne otwieranie i wchodzenie do boksów w stajni.
  3. Karmienie koni dozwolone jest tylko za wiedzą i zgodą instruktorów z zachowaniem należytej ostrożności.
  4. Opłat za zajęcia terapeutyczne należy dokonywać przed rozpoczęciem turnusu w sekretariacie ośrodka lub przelewem na nr konta 94 1020 2906 0000 1502 0356 7658 z dopiskiem hipoterapia (lub rehabilitacja) oraz imieniem i nazwiskiem uczestnika. W szczególnych przypadkach instruktor może wyrazić zgodę na inny tryb płatności.
  5. Turnusy odbywają się wg ustalonego przez instruktora harmonogramu. O każdej nieobecności na zajęciach należy zawiadomić instruktora w możliwie najszybszym terminie.
  6. Uczestnik ma prawo do jednej absencji na zajęciach w turnusie. Pozostałe nieobecności nie zwalniają z konieczności opłat za zarezerwowane terminy zajęć. Wyjątek stanowią planowane i zgłoszone wcześniej nieobecności związane np. z hospitalizacją uczestnika zajęć.
  7. Przepadające zajęcia mogą zostać odrobione tylko w wyjątkowych sytuacjach po wcześniejszym indywidualnym uzgodnieniu z instruktorem.
  8. Przed rozpoczęciem turnusu (raz w roku) należy przedstawić instruktorowi aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty o braku przeciwwskazań do uczestniczenia w hipoterapii.
  9. Warunkiem korzystania z zajęć rehabilitacji ruchowej jest udział w zajęciach hipoterapii.
  10. U dziecka jak i osób zamieszkujących w tym samym gospodarstwie domowym nie mogą występować oznaki chorobowe takie jak: podwyższona temperatura, katar, kaszel, biegunka i inne. Wszelkie oznaki chorobowe eliminują pacjenta z zajęć.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego:

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych: