Data i miejsce urodzenia  kandydata:

PESEL kandydata (w przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość):

Imiona i nazwiska rodziców kandydata:

Adres miejsca zamieszkania kandydata i rodziców, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres zamieszkania kandydata:

Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata, a w przypadku kandydata pełnoletniego - adres poczty elektronicznej i numer telefonu kandydata:

NUMERY TELEFONÓW do rodziców:

matka lub prawna opiekunka:

ojciec lub prawny opiekun:

Proszę o przyjęcie do Ośrodka Rekreacji i Rehabilitacji Konnej "Tabun" - filii MDK "DH" przy ul. Reymonta 18 w Krakowie. Regulamin rekrutacji i uczesnictwa w zajęciach dostęny jest na stronie www.mdk-dh.krakow.pl

podpis rodzica lub opiekuna prawnego kandydata lub kandydata pełnoletniego

Rozpoznanie lekarskie:

Dziecko siedzi samodzielnie	TAK / NIE
Dziecko chodzi samodzielnie	TAK / NIE
Dziecko ma kontrolę głowy	TAK / NIE
Wzrost
Waga

Uwagi dotyczące stanu psychofizycznego dziecka:

INFORMACJA ADMINISTRATORA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem danych osobowych podawanych w procesie rekrutacji na zajęcia oświatowo-wychowawcze jest Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza”, ul. Reymonta 18, 30-059 Kraków.

Informujemy, że:

1. Masz prawo do żądania od administratora dostępu do przekazanych danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się wyłącznie na podstawie Twojej zgody to masz prawo w dowolnym momencie wycofać udzieloną zgodę, przy czym jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tejże zgody przed jej wycofaniem (dotyczy zgody na wykorzystanie wizerunku).
2. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres, w którym dziecko jest uczestnikiem zajęć przez nas realizowanych lub przez okres 1 roku w przypadku gdy kandydat nie zostanie zakwalifikowany na uczestnika zajęć. Dane osobowe będą przechowywane również w oparciu o jednolity rzeczowy wykaz akt określony przez dyrektora placówki oświatowo - wychowawczej w porozumieniu z Naczelnym Dyrektorem Archiwów Państwowych klasyfikującym i kwalifikującym dokumentację placówki na podstawie ustawy z 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
3. Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty, z którymi Młodzieżowy Dom Kultury „Dom Harcerza” zawarł umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w celu realizacji określonych celów. Ponadto odbiorcami mogą być organy administracji publicznej uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa.
4. W każdym przypadku gdy uznasz, że przekazane dane są przetwarzanie nieprawidłowo masz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
5. Podstawę prawną przetwarzania danych stanowi ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Uchwała nr lxxv/1835/17 Rady Miasta Krakowa z dnia 14 czerwca 2017 r. w sprawie określenia kryteriów drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego na zajęcia rozwijające zainteresowania lub rozwijające uzdolnienia organizowane w samorządowych placówkach oświatowo – wychowawczych: pałacach młodzieży, młodzieżowych domach kultury i międzyszkolnych ośrodkach sportowych prowadzonych przez Gminę Miejską Kraków oraz dokumentów niezbędnych do potwierdzenia tych kryteriów.
6. Dane osobowe dotyczące wykorzystania wizerunku zbierane są na podstawie wyrażonej zgody, zgodnie z art. 6 ust.1 lit a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (RODO) w celu promocji Młodzieżowego Domu Kultury „Dom Harcerza”.
7. Podanie danych osobowych, które zostały określone w przepisach prawa jest obowiązkowe. Brak ich podania uniemożliwia przeprowadzenie procesu rekrutacji i nie pozwala na zakwalifikowanie kandydata na zajęcia oświatowo – wychowawcze.

Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: adres pocztowy – ul. Wielopole 17a, 31-072 Kraków, adres e-mail: inspektor6@mjo.krakow.pl

Poza godzinami zajęć swojej grupy dzieci przebywają na terenie MDK "DH"
na odpowiedzialność rodziców lub opiekunów prawnych

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych:

KRYTERIA UWZGLĘDNIANE W I ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO

Zgodnie z art. 131 i art. 144 Ustaw z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 poz. 59)

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(wypełnienie nie jest obowiązkowe, ale potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni)

Kryteria mają jednakową wartość.

KRYTERIA OBOWIĄZUJĄCE W II ETAPIE REKRUTACYJI DO MDK "DH" NA PODSTAWIE UCHWAŁY NR LXXV/1835/17 RADY MIASTA KRAKOWA

Prosimy o zaznaczenie odpowiedniej opcji

(wypełnienie nie jest obowiązkowe, ale potwierdzone informacje mogą być brane pod uwagę w przypadku większej ilości chętnych niż miejsc w pracowni po przeprowadzeniu I etapu postępowania rekrutacyjnego)

Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia kryteriów są odpowiednio:

• Kserokopia Krakowskiej Karty Rodzinnej 3+
• Zaświadczenie o objęciu rodziny nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta
• Dokument poświadczający zatrudnienie (od każdego z rodziców): zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUS-em lub Urzędem Skarbowy, itp./zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o stacjonarnym systemie studiów
• Dokument potwierdzający osiągnięcia kandydata w dziedzinie/ dyscyplinie, w której placówka organizuje zajęcia
• Zaświadczenie wydane przez podmiot, w którym kandydat realizował działalność społeczną, w tym –wolontariat
• Oświadczenie o tym, że wybrane zajęcia odbywają się najbliżej miejsca zamieszkania kandydata

Oświadczam, że:

• Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach hipoterapii lub hipoterapii i rehabilitacji oraz integracyjnych zawodach jeździeckich i innych imprezach organizowanych przez ORiRK „Tabun”.
• Zobowiązuję się dopilnować jego/jej regularnego uczęszczania na zajęcia, zgodnie z programem. Równocześnie zobowiązuję się przestrzegać wszystkich terminów i ustaleń organizatora.
• Zdaję sobie sprawę z następstw nieszczęśliwych wypadków, które mogą się zdarzyć podczas jazdy konnej.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego:

Regulamin Sekcji Rehabilitacji i Hipoterapii Ośrodka Rekreacji i Rehabilitacji Konnej „TABUN”

1. Dzieci przebywające na terenie ORiRK „Tabun” muszą być pod ciągłym nadzorem rodziców lub opiekunów.
2. Do stajni można wchodzić tylko za wiedzą i zgodą instruktorów. Zabronione jest samodzielne otwieranie i wchodzenie do boksów w stajni.
3. Karmienie koni dozwolone jest tylko za wiedzą i zgodą instruktorów z zachowaniem należytej ostrożności.
4. Opłat za zajęcia terapeutyczne należy dokonywać przed rozpoczęciem turnusu w sekretariacie ośrodka lub przelewem na nr konta 94 1020 2906 0000 1502 0356 7658 z dopiskiem hipoterapia (lub rehabilitacja) oraz imieniem i nazwiskiem uczestnika. W szczególnych przypadkach instruktor może wyrazić zgodę na inny tryb płatności.
5. Turnusy odbywają się wg ustalonego przez instruktora harmonogramu. O każdej nieobecności na zajęciach należy zawiadomić instruktora w możliwie najszybszym terminie.
6. Uczestnik ma prawo do jednej absencji na zajęciach w turnusie. Pozostałe nieobecności nie zwalniają z konieczności opłat za zarezerwowane terminy zajęć. Wyjątek stanowią planowane i zgłoszone wcześniej nieobecności związane np. z hospitalizacją uczestnika zajęć.
7. Przepadające zajęcia mogą zostać odrobione tylko w wyjątkowych sytuacjach po wcześniejszym indywidualnym uzgodnieniu z instruktorem.
8. Przed rozpoczęciem turnusu (raz w roku) należy przedstawić instruktorowi aktualne zaświadczenie od lekarza specjalisty o braku przeciwwskazań do uczestniczenia w hipoterapii.
9. Warunkiem korzystania z zajęć rehabilitacji ruchowej jest udział w zajęciach hipoterapii.
10. U dziecka jak i osób zamieszkujących w tym samym gospodarstwie domowym nie mogą występować oznaki chorobowe takie jak: podwyższona temperatura, katar, kaszel, biegunka i inne. Wszelkie oznaki chorobowe eliminują pacjenta z zajęć.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis uczestnika lub opiekuna prawnego:

Świadoma/-y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są prawdziwe. Na prośbę dyrektora MDK „DH” przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka.

Kraków, dnia 17.08.2022
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych: